A partir de 1968 hospitais investiram em equipes multiprofissonais de terapia nutricional foi nesta ocasião que os profissionais da saúde reconheceram, possivelmente pela primeira vez, a importância da avaliação nutricional na admissão hospitalar e que a terapia nutricional poderia determinar a evolução e o prognóstico do paciente (VINNARS & WILMORE, 2003).
A portaria n° 272 (1998), e a resolução RDC 63 (2000) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabelecem os requisitos mínimos exigidos para a administração de Terapia Nutricional Parenteral e Terapia Nutricional Enteral, respectivamente, define a “Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) como grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, habilitados e com treinamento específico para a prática da TN” (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
As atribuições da EMTN foram regulamentadas, e preconizada no anexo I da Portaria 272 (1998) e na RDC 63 (2000), sendo importante para a EMTN ter um coordenador técnico-administrativo e um coordenador clínico. Os coordenadores exercem um papel importante no sucesso da EMTN, relacionado aos cuidados do paciente e administração da equipe. As funções de cada membro bem como suas atribuições estão relacionadas com a especificidade e o papel de cada um dos membros da equipe deve ser definido claramente e sistematizado, para uma maior eficiência nas atuações. A competência de cada componente da EMTN está descrita integramente na portaria 272/1998 e RDC 63/2000 do Ministério da Saúde e resumidas abaixo:
As atribuições da EMTN segundo a portaria 272/1998 e RDC 63/2000 são:
- Estabelecer as diretrizes técnico-adminstrativas que devem nortear as atividades da equipe e suas relações com a instituição;
- Criar mecanismos para o desenvolvimento das etapas de triagem e vigilância nutricional em regime hospitalar, ambulatorial e domiciliar, sistematizando uma metodologia capaz de identificar pacientes que necessitam de TN, a serem encaminhados aos cuidados da EMTN;
- Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do paciente, indicando, acompanhando e modificando a TN, quando necessário, em comum acordo com o médico responsável pelo paciente, até que seja atingido os critérios de reabilitação nutricional pré-estabelecidos;
- Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, preparação, conservação, transporte e administração, controle clínico e laboratorial e avaliação final da TNP e TNE, visando obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos;
- Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicação do procedimento, com a aplicação do procedimento, por meio de programas de educação continuada, devidamente registrados;
- Estabelecer protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da TNP e TNE;
- Documentar todos os resultados do controle e da avaliação da TNP e TNE visando a garantia de sua qualidade;
- Estabelecer auditórias periódicas a serem realizadas por um dos membros da EMTN, para verificar o cumprimento e o registro dos controles e avaliação da TNP e TNE;
- Analisar o custo e o benefício no processo de decisão que envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da TNP e TNE;
- Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e aos pacientes e aos aspectos operacionais da TNP e TNE (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
As competências de cada profissional da EMTN foram regulamentadas, e preconizada no anexo I da Portaria 272 (1998) do MS e na RDC 63 (2000) da ANVISA, sendo importante para a EMTN ter um coordenador técnico-administrativo e um coordenador clínico. Os coordenadores exercem um papel importante no sucesso da EMTN, relacionado aos cuidados do paciente e administração da equipe. As funções de cada membro bem como suas atribuições estão relacionadas com a especificidade e o papel de cada um dos membros da equipe deve ser definido claramente e sistematizado, para uma maior eficiência nas atuações. A competência de cada componente da EMTN está descrita integramente no Anexo I da portaria 272/1998 e RDC 63/2000 bem como as atribuições do Coordenador Técnico - Administrativo e estão descritos no anexo 1 (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
Os dois regulamentos Portaria 272 (1998) MS e a Resolução 63 (2000) ANVISA, assim como as portarias 343 da ANVISA publicada em 07 de março de 2005, que institui no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), mecanismos para a organização e implantação da assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, e a Portaria 131 da ANVISA publicada em 08 de março de 2005, que define Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional e suas aptidões e qualidades, estabelecem a necessidade da existência de uma EMTN formalmente constituída e registrada para a prática da terapia nutricional parenteral e enteral, observando ainda que a ausência desta equipe seja condição impeditiva para a prática desta terapia (BRASIL, 2005a; BRASIL 2005b).
A necessidade de programar a TN requer a presença da EMTN para que haja um melhor aproveitamento e sucesso da terapêutica nutricional, e está deve ser uma regra conforme a recomendação das portarias 272, 343, 131 e RDC 63 e não uma exceção (BRASIL, 1998; BRASIL, 2005a; BRASIL 2005b; BRASIL 2000). Neste contexto, é fundamental para implementação adequada da TN, a existência de uma EMTN, pois a equipe atuante resulta num maior número de informações, da mais alta qualidade, fundamentais para garantir a eficácia da TN, assim como a segurança dos pacientes que necessitam de tal terapia. Deve ainda ser observada que a TN é uma atividade altamente especializada, complexa, sujeita a complicações e riscos em todas as etapas. Sendo, portanto necessário, que a unidade hospitalar que realiza este tipo de terapia, esteja suficientemente preparada e registrada para a oferta de uma TN de qualidade, conforme determina a portaria 272, 343, 131 e RDC 63 (BRASIL, 1998; BRASIL, 2005a; BRASIL 2005b; BRASIL 2000).
Frente ao crescente interesse pela nutrição parenteral e à prevalência elevada de desnutrição, a ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral) criou, em 1975, um comitê científico multiprofissional voltado a promover atendimento ao paciente com melhor qualidade, favorecer educação e pesquisa em TN e metabólica, desenvolver guias para a prática de TN e para nortear a formação de equipes e distribuição das atribuições dos diferentes profissionais. ASPEN, pela sua importância, também é o instrumento de certificação de profissionais para a prática da TN nos Estados Unidos da América (SILVA, 2001).
Os métodos de aplicação da TN sofreram mudanças importantes desde seu início na década de 60. Assim como os avanços nos conhecimentos em nutrição clínica, disponibilidade de cateteres e sondas flexíveis e de pequeno calibre, dietas especializadas e sistema apropriado de infusão que desta forma permitiram melhorar os resultados. Todavia, os progressos tanto para a nutrição parenteral quanto a enteral, podem estar associados a menores complicações graves e fatais, assim como os fatores que garantam uma TN segura e eficiente, devido a imprescindível presença de uma EMTN. Todos estes fatos foram a mola propulsora para que a partir da década de 70 nos países de primeiro mundo houvesse uma expansão das EMTN e no Brasil desde a década de 80 (BAXTER & WAITZBERG,1997).
A ASPEN no ano de 1991 nos EUA pesquisou 1680 hospitais, e encontrou uma prevalência de 29% de EMTN nos hospitais. Em mais da metade destes, a EMTN estava ativa a mais de cinco anos e, em 27% a EMTN existia a menos de cinco anos.
Sobre as EMTN no Brasil poucos são os dados históricos relativos a existência destas equipes nos hospitais brasileiros. Em 2 estados foi inicialmente verificado a utilização da nutrição parenteral (NP) pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), na gestão de 1996 – 1997 que pesquisou nos hospitais dos estados de São Paulo e Rio de Janeiro a aplicação de NP, com enfoque na indicação, produção, uso, custos e formação de EMTN. Foram incluídos 232 hospitais neste estudo, a NP foi utilizada em 75% dos hospitais e em 20% havia a presença da EMTN formada o que significa 15% de todos os hospitais investigados. O estudo mostra ainda a maior existência de equipes formalmente constituída no Rio de Janeiro (capital) sendo 35% de todos os hospitais pesquisados. Das 35 equipes pesquisadas, 31 apresentavam outros profissionais além de médicos entre as equipes entrevistadas, 89% apresentavam-se constituídas por pelo menos um profissional médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, estes são dados que fazem parte dos resultados obtidos no IBRANUTRI (WAITZBERG, CAIAFFA, CORREIA, 1999).
Estudos da década de 70 apresentam freqüência elevada de desnutrição hospitalar, com variação de freqüência de 30% a 50% de pacientes desnutridos e mostrou a necessidade de TN nutricional em situações clínicas e cirúrgicas diversas, e a necessidade de implantar a EMTN com a missão de exercer atividade assistencial hospitalar, domiciliar e ambulatorial, atividade de educação e pesquisa (BAXTER & WAITZBERG,1997).
A grande evolução na melhora do estado nutricional do paciente são metas que tem sido alcançada ao longo dos anos, principalmente devido a forte convicção no modelo de equipe multiprofissional, embasada na divisão de tarefas e valorização individual, mas sempre almejando um crescimento coletivo, com busca permanente de conhecimentos e atualização, sempre com a liderança segura e competente do coordenador do grupo que propiciará uma melhora da qualidade das terapêuticas (BAXTER & WAITZBERG,1997).
A organização da EMTN tradicionalmente é um esforço que envolve os profissionais de saúde, e tem como objetivo melhorar a prática da TN, onde cada profissional traz para a equipe conhecimentos de nutrição, avaliação e controle dos pacientes de acordo com a disciplina respectiva (SILVA, 2001).
Em geral, os EMTN são formados por profissionais da saúde que tem como objetivo reconhecer a política hospitalar, identificar os procedimentos e recursos disponíveis, diagnosticar a incidência de desnutrição, quantificar os pacientes sob TN (NPT, NE ou suplementação oral), checar os exames laboratoriais e a freqüência com que são realizados, os tipos de soluções prescritas e custos (SILVA, 2001).
As vantagens da EMTN estão descritos em estudos, que desde a década de 70, mostraram vantagens e melhores resultados relacionados à aplicação da TN quando realizada por EMTN. Estas vantagens foram relacionadas à redução de complicações, de custos e melhor adequação nutricional, a normatização das condutas, o surgimento de protocolos, controle adequado, entre outras atribuições da EMTN, que reduz complicações gerais, infecciosas, metabólicas, gastrintestinais e mecânicas (CORREIA & ECHINIQUE, 2001).
Outros estudos apontaram uma economia para o hospital quando compararam os custos relacionados à TN no período anterior e posterior à formação da EMTN, possivelmente em razão da redução do desperdício no preparo, padronização das prescrições, solicitação de exames laboratoriais e uso de equipamentos adequados. Os estudos mostraram, ainda, que é possível proporcionar melhor adequação nutricional, e, com isso, favorecer os resultados do tratamento nutricional e aumentar a retenção nitrogenada (CORREIA & ECHINIQUE, 2001).
Dessa forma, verifica-se que a presença da EMTN implica acompanhamento diário dos pacientes dividido entre os membros da equipe, o que permite melhorar a eficiência da assistência com evidentes vantagens para o paciente e a instituição (CORREIA & ECHINIQUE, 2001).
A EMTN deve ter o compromisso de buscar sempre oferecer TN com qualidade e segurança. Para isso, é necessário que a equipe seja composta por profissionais especialistas que sempre se atualize (SILVA, 2001).
A qualidade dos cuidados é fortalecida quando a equipe redige e atualiza seus protocolos e guias para o uso e administração dos inúmeros produtos nutricionais, assim como controle da TN e clínico. De outro lado, a verificação periódica do cumprimento das metas estabelecidas, do número de pacientes atendidos, distribuição de NP E NE, média de permanência sob TN ou freqüência das complicações gerais permitem avaliar a atuação da equipe, a avaliação da média de permanência dos pacientes sob TN, por exemplo, pode ser um dos marcadores da eficiência da indicação do tratamento adequado (SILVA, 2001).
Um programa de terapia nutricional terá pleno sucesso quando todos os membros integrantes da EMTN se encontrarem envolvidos e trabalharem de modo homogêneo e coeso, tendo em vista o benefício do paciente através do aprimoramento de técnica de assistência nutricional, assim como a garantia da qualidade do serviço prestado (CORREIA & ECHINIQUE, 2001).
O aumento da taxa de complicações cirúrgicas, infecciosas e mortalidade provocada por desnutrição intra-hospitalar podendo ter encargos do sistema financeiro, sendo então o investimento em TN uma realidade altamente vantajosa que oferece retorno econômico, e ainda o custo da criação e manutenção da EMTN estará justificada e é facilmente compensado pelos recursos gerados pela própria equipe. Em artigo publicado no Brasil com grupos de pacientes cirúrgicos recebendo TN demonstrou um custo 2,6 vezes menor. A pesquisa para o modelo ideal de TN é baseada no binômio de qualidade e custo. A prescrição da TN tem um impacto favorável sobre recursos financeiros e geradores de aspectos da instituição, quando praticada por EMTN devidamente treinado (WAITZBER & BAXTER, 2004).
Bibliografia utilizada e recomendada
BRASIL, Ministério da Educação e Cultura. Decreto n. 2.494, de 10 de fevereiro de 1998. Dispõe sobre a Educação a Distância como forma de ensino que possibilita a auto-aprendizagem. Brasília. Ministério da Educação. 1998a.
______. Ministério da Saúde. Portaria 272 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, Regulamento para a Terapia de Nutrição Parenteral. Brasília, 1998 a.
______. Ministério da Saúde. Resolução RDC 63 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral. Brasília, 2000.
_______. Ministério da Saúde. Portaria 343 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, institui no âmbito do SUS, mecanismos para implantação da assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional. Brasília, 2005a.
_______. Ministério da Saúde. Portaria 131 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, institui mecanismos para a organização e implantação de Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, 2005b.
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CARDOSO, S. P.; MARTINS, C. Nutrição Parenteral. In. CARDOSO, S. P., MARTINS, C. Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, Manual de Rotina Técnica. Paraná. Nutroclínica, 2000b. Seção 8, p. 193 – 292.
CORREIA, M.I.T.D.; CAMPOS ACL. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin
America: The multicenter ELAN study. Nutrition, 19:823-25, 2003.
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CÔRTES, J.F.F.; FERNADES, S.L.; MADURO, I.P.N.N.; BASILE, A.F; SUEN, V.M.M.; SANTOS, J.E.; VANNUCCHI, H.; MARCHINI, J.S. Terapia Nutricional no paciente criticamente enfermo. Revista Medicina, Ribeirão Preto, v.36 p. 394 - 398, abr./dez. 2003.
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sábado, 13 de setembro de 2008
Terapia Nutricional Parenteral e Enteral
O início da nutrição clínica contemporânea é talvez melhor identificado como a descoberta da nutrição parenteral na Universidade da Pensilvânia, em 1968, quando apresentou-se a oportunidade de alimentar uma criança recém-nascida com atresia quase total do intestino delgado por veia. Ficou demonstrado a partir desse estudo, que a administração de todos os nutrientes exclusivamente por via venosa, a nutrição parenteral total (NPT) em humano, poderia prover os requerimentos basais do adulto para manutenção nutricional e proporcionar a quantidade e qualidade de nutrientes necessários para crescimento e o desenvolvimento de uma criança (DUDRICK, 1995; ASPEN, 2002; THE MERCK MANUAL, 2003). O resultado impressionante deste trabalho que apresentou um simples relato de caso iniciou a onda de entusiasmo pela terapia nutricional moderna que tem apenas 40 anos (VINNARS & WILMORE, 2003).
A alimentação oral espontânea pode ser inadequada e outra inovação na área de nutrição configura-se com a utilização de alimentos liofilizados, inicialmente desenvolvidos aos astronautas, que após misturar com água seriam administrados aos pacientes por meio de sondas nasogastricas, nascia assim a nutrição enteral no ano de 1969 (DUDRICK, 1995; ASPEN, 2002; THE MERCK MANUAL, 2003).
Inúmeros pacientes vêm sendo beneficiados pela TN, desde o início de seu uso clínico no final da década de 60, até a atualidade e o desenvolvimento técnico, científico e tecnológico desta área vêm sendo observados. Juntamente, a evolução da nutrição clínica começa a ser notada a importância desta terapia nas diversas condições clínicas de pacientes em unidades hospitalares. A razão dessa simultaneidade se deve ao fato da possibilidade de melhores condições para se avaliar os pacientes no que diz respeito a seu estado nutricional, assim como a manutenção e recuperação de pacientes graves, e/ou submetidos a cirurgias maiores, o que resultou em um expressivo contingente de casos que antes só apareciam esporadicamente (VINNARS & WILMORE, 2003).
No Brasil, publicações do Ministério da Saúde (MS) como o Regulamento Técnico Para a Terapia Nutricional Parenteral, publicado na Portaria 272, de abril de 1998, e o Regulamento Técnico Para a Terapia Nutricional Enteral, fixada na Resolução 63, de julho de 2000, traz importantes definições, tais como:
“Terapia Nutricional (TN) é definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral e ou Enteral” (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
“Terapia Nutricional Parenteral (TNP) é definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral” (BRASIL, 1998).
“Terapia Nutricional Enteral (TNE) é definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Enteral” (BRASIL 2000).
“Nutrição Parenteral (NP): solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas” (BRASIL, 1998).
“Nutrição Enteral (NE): alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (BRASIL 2000).
Em 2001, Sforzini definiu nutrição parenteral como emulsões lipídicas complexas óleo / água (O/A), que requerem absoluta esterilidade, estabilidade e ausência de precipitados. Segundo a Farmacopéia Americana em sua última edição, nutrições parenterais são consideradas preparações farmacêuticas estéreis de médio risco. (ASPEN, 1998; BRASIL, 1998; SFORZINI, 2001; USP 28, 2005).
Segundo Cortês e col. (2003) denomina-se TN como a oferta de nutrientes pelas vias: oral, enteral e/ou parenteral, visando à oferta terapêutica de proteínas, energia, minerais, vitaminas e água, adequadas aos pacientes, que, por algum motivo, não possam receber suas necessidades nutricionais, pela via oral, convencional (CORTÊS et al 2003).
A indicação da TN oral, enteral e parenteral, precedida da avaliação nutricional, é o reconhecimento da possibilidade de agir na prevenção da desnutrição, assim como no seu tratamento. A TN é ainda capaz de reduzir complicações infecciosas, melhorar a cicatrização de feridas e reduzir o tempo e o custo da internação hospitalar de pacientes desnutridos (CORTÊS, & et al 2003).
O programa de TN beneficia os pacientes que apresentam uma das seguintes condições: processos catabólicos quando este persistir por mais de cinco dias; feridos ou em estresse, tão logo ocorram estabilização hemodinâmica; após cirurgias, se não for possível ofertar nutrientes em cinco dias; estejam significativamente desnutridos na admissão e em pré-operatória que serão submetidos à cirurgia de grande porte e que já apresentem risco nutricional. Atualmente existem problemas para reconhecer a desnutrição, e a habilidade para prevenir a depleção nutricional e suas conseqüências o que ainda dificulta e retarda o início da TN (BLACKBURN, 1994).
Na prática médica a NE apresenta várias vantagens fisiológicas, metabólicas, de segurança e de custo/benefício, sendo o método de primeira escolha, se tolerada (VIANNA, LAMEU, MAIA, 1986b).
A NE usualmente pode ser administrada por via oral, gástrica ou entérica; requer sonda flexível de pequeno calibre, através de sondas nasoenterais, nasogástricas ou ostomias que põem estar localizadas em vários locais do tubo como no estomago, duodeno ou jejuno. Com o uso de solução apropriada de alimentação enteral e fluxo constante de oferta de nutrientes. Se apenas uma parte dos requerimentos é tolerada entericamente, nutrientes devem ser ofertados via venosa para complementar essa deficiência. Embora não indicada para todos os pacientes que necessitam de TN, a NE é mais fisiológica, por utilizar o TGI, segura, fácil de manipular, e mais econômica do que a NP (WAITZBERG et al, 2001).
As indicações para a TNE são as doenças neurológicas e psiquiátricas, doenças de orofaringe/esofágicas, doenças gastrintestinais, cardíacas, pulmonares, neoplasias com quimioterapia ou radioterapia, pré e pós-cirúrgicos, infecção grave e septicemia, coma e trauma intenso (WAITZBERG et al, 2001).
A NE promove a manutenção da integridade da mucosa do TGI e a prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos ou pós-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenças crônicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente após o estresse orgânico grave. A presença de nutrientes no TGI pode servir como fator trófico tanto para a síndrome do intestino curto quanto na presença de trauma grave. Assim, a alimentação enteral precoce no curso do trauma ou doença grave pode ser sugerida não somente para promover nutrição, mas também para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocação bacteriana e septicemia, esses são importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactérias, endotoxinas e outras macromoléculas antigênicas (FERREIRA & REIS, 2006).
A NE geralmente não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa e o "íleo paralítico". Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o volume da fístula (WAITZBERG et al, 2001), outras contra-indicações para a TNE são: refluxo gastroesofágico, pós-operatório imediato, sangramento do tubo digestivo, fístula digestiva baixa, pacientes que não podem ter estimulação do intestino, vesícula ou pâncreas, nestes casos está indicada a TNP (WAITZBERG et al, 2001).
A prescrição dietética da NE é definida pela RDC 63 (2000) como a determinação de nutrientes ou da composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do paciente, de acordo com a prescrição médica de TNE, que também e definida na RDC 63 como a determinação das diretrizes, prescrição e conduta necessárias para a prática da TNE, baseadas no estado clínico nutricional do paciente (BRASIL, 2000).
De acordo com a localização da sonda determina-se o volume a ser administrado, o fracionamento, a osmolaridade e o método de administração da dieta enteral (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
A relação quilo-caloria (Kcal) não proteica/g Nitrogênio recomendada pela literatura especializada para NE é de 120 a 180 por paciente dia, sendo a forma para se determinar a oferta calórica protéica a ser administrada na dieta enteral e definir concentração dos macronutrientes nas fórmulas enterais (RIELLA, 1993).
As fontes de nutrientes que podem ser utilizados nas fórmulas enterais são descritas no quadro 2 (RIELLA, 1993).
Quadro 2: Fontes de nutrientes para formulações enterais
Nutriente
Fontes de nutrientes para formulações enterais
Carboidratos
sacarose, glicose de milho, frutose (açúcar das frutas), lactose (leite e misturas lácteas) e amido de dextrinas (cereais)
Proteínas
na sua forma intacta, hidrolisada ou aminoácidos livres
Lipídeos
triglicerídeos de cadeia longa, que são os ácidos graxos essenciais, os triglicerídeos de cadeia e os triglicerídeos de cadeia curta)
Vitaminas
as lipossolúveis e as hidrossolúveis
Minerais
os eletrólitos e os oligoelementos
Fonte: RIELLA, 1993.
As dietas enterais, geralmente são formulações classificadas segundo a complexidade dos nutrientes e segundo os nutrientes usados (KUDSK, BLOCH, MUELLER, 2002).
Segundo a complexidade dos nutrientes da formulações enterais podem ser baseadas na composição protéica ou dos macronutrientes em: dietas poliméricas, dietas hidrolizadas, dieta especializadas,
• Dietas Poliméricas: composta de nutrientes íntegros, com ou sem lactose, possui baixa osmolaridade, menor custo, hiperprotéicas, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.
• Dietas hidrolizadas: são as dietas oligoméricas e dietas monoméricas.
• Dietas oligoméricas: é composta de nutrientes provenientes da hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos cristalinos, possui osmolaridade mais alta, digestão facilitada e a absorção intestinal é alta.
• Dietas Monoméricas ou elementares: composta por nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares e de alto custo.
• Dietas Especiais: são as formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.
• Dietas em Módulos: predominância de um dos nutrientes (KUDSK, BLOCH, MUELLER, 2002).
Segundo os nutrientes usados nas formulações podem ser artesanais ou industrializadas.
• Dietas artesanais (ou naturais): preparadas a partir de alimentos íntegros.
• Dietas industrializadas (ou quimicamente definidas): formuladas integralmente pela industria farmacêutica e estão comercialmente disponível na forma de pó (produto base de enteral, fórmulas para lactentes ou dietas modulares), dieta líquida em lata ou embalagem tetra-pack, dieta líquida em sistema semifechado, dieta líquida em sistema fechado. De acordo com a apresentação, o grau de manipulação das fórmulas é variado (KUDSK, BLOCH, MUELLER, 2002).
O objetivo da seleção das dietas enterais é evidenciar as deficiências isoladas ou globais de nutrientes, classificando os indivíduos em níveis graduados de estado nutricional, determinar a terapêutica clínica ou dietética a ser empregada para a correção do déficit observado e somente uma avaliação global poderá fornecer informações úteis a acerca do estado nutricional dos indivíduos e a melhor dieta a ser administrada (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
As principais formas de administração de dietas através das sondas são: intermitente ou contínua, cíclica ou acíclica (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
As doses e a velocidade de administração variam conforme localização da sonda, patologia do paciente, densidade calórica e osmolaridade da dieta, intercorrências que na monitorização da terapia são relatadas no quadro geral do paciente (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
A TNP tem como objetivo oferecer por via venosa, aos indivíduos que não podem receber alimentos via digestiva, os nutrientes necessários à manutenção dos processos vitais em condições semelhantes às que são oferecidas à circulação, após o processo de absorção, simulando o estágio final das hidrólises sofridas pelos alimentos no trato digestivo, mimetizando a alimentação oral, seja na administração de substâncias simples que compõe os macronutrientes e micronutrientes, seja na composição das dietas referentes à quantidade total de calorias, relação caloria/grama de Nitrogênio, requerimentos mínimos diários e soluções para doenças específicas (VIANNA, LAMEU, MAIA, 1986a).
A NP está indicada na impossibilidade da utilização do TGI, seja por impossibilidade de administração oral, quando a absorção de nutrientes é incompleta, quando a alimentação é indesejável, quando a nutrição enteral é ineficaz e está contra-indicada e, principalmente, quando as condições citadas estão associadas ao estado de desnutrição. Atualmente suas indicações aumentaram, sendo frequentemente utilizadas em vários pacientes de unidades de terapia intensiva. (NOVAES, 2006).
As indicações da NP são realizadas em geral segundo as categorias: pré-operatória em pacientes desnutridos, complicações cirúrgicas pós-operatória, pós- traumática, desordens gastrintestinais graves, moléstia inflamatória intestinal, insuficiências orgânicas e em condições pediátricas, principalmente as relacionadas a complicações de saúde dos prematuros e neonatos (NOVAES, 2006).
As contra-indicações da NP são raras, entretanto são motivos de preocupação devido às possibilidades de desnutrição grave, nestes casos. No caso da má perfusão tissular, só poderá ser feita a nutrição parenteral quando a condição hemodinâmica do paciente seja restabelecida, caso contrário há contra-indicação absoluta. A dificuldade de acesso venoso por grandes queimaduras ou discrasia também são motivos de contra-indicação para a NP (NOVAES, 2006).
O primeiro caso de NP no Brasil ocorreu em 1973 no Hospital das Clínicas de São Paulo, sendo administrada para uma criança portadora de doença de Van Gierke – glicogenose tipo 1, a NP permitiu a correção das alterações metabólicas características da patologia e permitiu a realização da cirurgia no paciente já estabilizado (KFOURI, 1998) .
O crescimento exponencial da NPT a partir dos anos 80 foi amparado pelo desenvolvimento de modernas soluções de aminoácidos, vitaminas, oligoelementos, emulsões lipídicas, cateteres especiais para melhorar o acesso ao sistema venoso central, filtros de linha e bombas peristálticas de infusão (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELLO, 2001).
As vias de administração da NPT podem ser através da NP central a que é administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente a subclávia e a jugular interna, que chega diretamente ao coração ou a NP periférica quando administrada através de uma veia menor, geralmente na mão e antebraço. O que limita e define a via de administração e a osmolaridade final da mistura nutritiva pra a NP (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELLO, 2001).
Fontes de nutrientes que podem ser utilizados nas fórmulas parenterais são:
• Carboidrato: utiliza-se a solução de glicose que é a fonte mais usada de carboidratos, sendo a maior fonte de energia, onde 1 grama de glicose corresponde à aproximadamente 4 kcal. A solução de glicose mais usada é a 50% porque oferece grande quantidade de calorias em pequeno volume (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
• Proteína: utiliza-se as soluções de aminoácidos que tem como princípios básicos a serem considerados para determinar o padrão de solução intravenosa de aminoácidos: o modelo protéico padrão (aminoácidos que mimetizem a proteína natural da alimentação), a essencialidade dos aminoácidos (a mistura deve conter todos os 8 essenciais, mais também os não essenciais e os condicionalmente essenciais), a composição e as taxas de utilização dos aminoácidos e principalmente o uso na forma de aminoácidos levegira (L-AA) (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
As formulações das soluções de aminoácidos de adultos seguem o padrão do aminograma do homem adulto sadio de 70 kg no comércio encontra-se uma variedade de formulações para condições especiais são elas:
Para pacientes com insuficiência renal: compostas de aminoácidos essenciais mais a histidina que nesta condição é também essencial (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
Para pacientes hepatopatas: as soluções de aminoácidos na insuficiência hepática devem ter maior concentração de aminoácidos de cadeia ramificada (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
Para pediatria: composta por aminoácidos que seguem o padrão do aminograma do leite materno e ainda as soluções para pediatria enriquecida com taurina (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
• Lipídeo: utiliza-se a emulsão lipídica que fornece ácidos graxos essenciais e energia, onde 1 grama de TCL (triglicerídeos de cadeia longa) representa aproximadamente 9 kcal e 1 grama de TCM (triglicerídeos de cadeia média) oferecem 8,3 kcal (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
A oferta calórica deve constar de 2 a 5% de ácido linoleico para prevenir deficiência de ácidos graxos essenciais (WAITZBERG & JÚNIOR & CECCONELLO, 2001).
As formulações de emulsões lipídicas podem ser compostas por uma associação de TCL + TCM ou apenas de TCL.
A solução de glicose mais a emulsão lipídica representam as calorias não protéicas, normalmente de 50 a 60% como carboidrato e 40 a 50% como emulsão lipídica (WAITZBERG & JÚNIOR & CECCONELLO, 2001).
• Minerais são fornecidas como soluções de eletrólitos: cloreto de sódio e cloreto de potássio, acetato de sódio, acetato de potássio, gluconato de cálcio (forma salina preferida por ser menos dissociável e mais estável), sulfato de magnésio em concentração inferior a 10% (para não precipitar com cálcio e fosfato), glicerofosfato de sódio como fonte do íon fosfato orgânico, (mais estável e menor probabilidade de precipitação) e as fontes de oligoelementos: são fornecidos as solução de multioligoelementos com zinco, cobre, cromo, manganês, selênio, flúor, molibdênio, cobalto e ferro (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
• Vitaminas são ofertadas como soluções de multivitaminas tendo em sua composição as vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
A TNP tem riscos e benefícios, mas acredita-se que cada vez mais a TNP tem menos riscos e mais benefícios, desde que bem praticada. Sempre que a via digestiva pode ser utilizada, os riscos e as complicações da TN são minimizados, sendo que, independentemente da via de administração, a monitorização de todo o processo da TN, é fundamental, possibilitando que as equipes multiprofissionais de terapia nutricional acompanhem e até corrijam os seus desvios ou falhas (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELLO, 2001).
O IBRANUTRI (1999) evidenciou o quanto é negligenciado aos pacientes a TN, pois somente 6,1% dos pacientes receberam nutrição enteral, número considerado baixo pela literatura especializada e apenas 1,2% receberam a terapia parenteral (WAITZBERG, CAIAFFA, CORREIA, 1999).
O ELAN (2003) mostrou que a TN não é utilizada rotineiramente e que a vigilância governamental para a prática de TN existe só em países como o Brasil e Costa Rica (CORREIA & CAMPOS, 2003).
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______. Ministério da Saúde. Portaria 272 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, Regulamento para a Terapia de Nutrição Parenteral. Brasília, 1998 a.
______. Ministério da Saúde. Resolução RDC 63 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral. Brasília, 2000.
_______. Ministério da Saúde. Portaria 343 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, institui no âmbito do SUS, mecanismos para implantação da assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional. Brasília, 2005a.
_______. Ministério da Saúde. Portaria 131 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, institui mecanismos para a organização e implantação de Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, 2005b.
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A alimentação oral espontânea pode ser inadequada e outra inovação na área de nutrição configura-se com a utilização de alimentos liofilizados, inicialmente desenvolvidos aos astronautas, que após misturar com água seriam administrados aos pacientes por meio de sondas nasogastricas, nascia assim a nutrição enteral no ano de 1969 (DUDRICK, 1995; ASPEN, 2002; THE MERCK MANUAL, 2003).
Inúmeros pacientes vêm sendo beneficiados pela TN, desde o início de seu uso clínico no final da década de 60, até a atualidade e o desenvolvimento técnico, científico e tecnológico desta área vêm sendo observados. Juntamente, a evolução da nutrição clínica começa a ser notada a importância desta terapia nas diversas condições clínicas de pacientes em unidades hospitalares. A razão dessa simultaneidade se deve ao fato da possibilidade de melhores condições para se avaliar os pacientes no que diz respeito a seu estado nutricional, assim como a manutenção e recuperação de pacientes graves, e/ou submetidos a cirurgias maiores, o que resultou em um expressivo contingente de casos que antes só apareciam esporadicamente (VINNARS & WILMORE, 2003).
No Brasil, publicações do Ministério da Saúde (MS) como o Regulamento Técnico Para a Terapia Nutricional Parenteral, publicado na Portaria 272, de abril de 1998, e o Regulamento Técnico Para a Terapia Nutricional Enteral, fixada na Resolução 63, de julho de 2000, traz importantes definições, tais como:
“Terapia Nutricional (TN) é definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral e ou Enteral” (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
“Terapia Nutricional Parenteral (TNP) é definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral” (BRASIL, 1998).
“Terapia Nutricional Enteral (TNE) é definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Enteral” (BRASIL 2000).
“Nutrição Parenteral (NP): solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas” (BRASIL, 1998).
“Nutrição Enteral (NE): alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (BRASIL 2000).
Em 2001, Sforzini definiu nutrição parenteral como emulsões lipídicas complexas óleo / água (O/A), que requerem absoluta esterilidade, estabilidade e ausência de precipitados. Segundo a Farmacopéia Americana em sua última edição, nutrições parenterais são consideradas preparações farmacêuticas estéreis de médio risco. (ASPEN, 1998; BRASIL, 1998; SFORZINI, 2001; USP 28, 2005).
Segundo Cortês e col. (2003) denomina-se TN como a oferta de nutrientes pelas vias: oral, enteral e/ou parenteral, visando à oferta terapêutica de proteínas, energia, minerais, vitaminas e água, adequadas aos pacientes, que, por algum motivo, não possam receber suas necessidades nutricionais, pela via oral, convencional (CORTÊS et al 2003).
A indicação da TN oral, enteral e parenteral, precedida da avaliação nutricional, é o reconhecimento da possibilidade de agir na prevenção da desnutrição, assim como no seu tratamento. A TN é ainda capaz de reduzir complicações infecciosas, melhorar a cicatrização de feridas e reduzir o tempo e o custo da internação hospitalar de pacientes desnutridos (CORTÊS, & et al 2003).
O programa de TN beneficia os pacientes que apresentam uma das seguintes condições: processos catabólicos quando este persistir por mais de cinco dias; feridos ou em estresse, tão logo ocorram estabilização hemodinâmica; após cirurgias, se não for possível ofertar nutrientes em cinco dias; estejam significativamente desnutridos na admissão e em pré-operatória que serão submetidos à cirurgia de grande porte e que já apresentem risco nutricional. Atualmente existem problemas para reconhecer a desnutrição, e a habilidade para prevenir a depleção nutricional e suas conseqüências o que ainda dificulta e retarda o início da TN (BLACKBURN, 1994).
Na prática médica a NE apresenta várias vantagens fisiológicas, metabólicas, de segurança e de custo/benefício, sendo o método de primeira escolha, se tolerada (VIANNA, LAMEU, MAIA, 1986b).
A NE usualmente pode ser administrada por via oral, gástrica ou entérica; requer sonda flexível de pequeno calibre, através de sondas nasoenterais, nasogástricas ou ostomias que põem estar localizadas em vários locais do tubo como no estomago, duodeno ou jejuno. Com o uso de solução apropriada de alimentação enteral e fluxo constante de oferta de nutrientes. Se apenas uma parte dos requerimentos é tolerada entericamente, nutrientes devem ser ofertados via venosa para complementar essa deficiência. Embora não indicada para todos os pacientes que necessitam de TN, a NE é mais fisiológica, por utilizar o TGI, segura, fácil de manipular, e mais econômica do que a NP (WAITZBERG et al, 2001).
As indicações para a TNE são as doenças neurológicas e psiquiátricas, doenças de orofaringe/esofágicas, doenças gastrintestinais, cardíacas, pulmonares, neoplasias com quimioterapia ou radioterapia, pré e pós-cirúrgicos, infecção grave e septicemia, coma e trauma intenso (WAITZBERG et al, 2001).
A NE promove a manutenção da integridade da mucosa do TGI e a prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos ou pós-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenças crônicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente após o estresse orgânico grave. A presença de nutrientes no TGI pode servir como fator trófico tanto para a síndrome do intestino curto quanto na presença de trauma grave. Assim, a alimentação enteral precoce no curso do trauma ou doença grave pode ser sugerida não somente para promover nutrição, mas também para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocação bacteriana e septicemia, esses são importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactérias, endotoxinas e outras macromoléculas antigênicas (FERREIRA & REIS, 2006).
A NE geralmente não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa e o "íleo paralítico". Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o volume da fístula (WAITZBERG et al, 2001), outras contra-indicações para a TNE são: refluxo gastroesofágico, pós-operatório imediato, sangramento do tubo digestivo, fístula digestiva baixa, pacientes que não podem ter estimulação do intestino, vesícula ou pâncreas, nestes casos está indicada a TNP (WAITZBERG et al, 2001).
A prescrição dietética da NE é definida pela RDC 63 (2000) como a determinação de nutrientes ou da composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do paciente, de acordo com a prescrição médica de TNE, que também e definida na RDC 63 como a determinação das diretrizes, prescrição e conduta necessárias para a prática da TNE, baseadas no estado clínico nutricional do paciente (BRASIL, 2000).
De acordo com a localização da sonda determina-se o volume a ser administrado, o fracionamento, a osmolaridade e o método de administração da dieta enteral (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
A relação quilo-caloria (Kcal) não proteica/g Nitrogênio recomendada pela literatura especializada para NE é de 120 a 180 por paciente dia, sendo a forma para se determinar a oferta calórica protéica a ser administrada na dieta enteral e definir concentração dos macronutrientes nas fórmulas enterais (RIELLA, 1993).
As fontes de nutrientes que podem ser utilizados nas fórmulas enterais são descritas no quadro 2 (RIELLA, 1993).
Quadro 2: Fontes de nutrientes para formulações enterais
Nutriente
Fontes de nutrientes para formulações enterais
Carboidratos
sacarose, glicose de milho, frutose (açúcar das frutas), lactose (leite e misturas lácteas) e amido de dextrinas (cereais)
Proteínas
na sua forma intacta, hidrolisada ou aminoácidos livres
Lipídeos
triglicerídeos de cadeia longa, que são os ácidos graxos essenciais, os triglicerídeos de cadeia e os triglicerídeos de cadeia curta)
Vitaminas
as lipossolúveis e as hidrossolúveis
Minerais
os eletrólitos e os oligoelementos
Fonte: RIELLA, 1993.
As dietas enterais, geralmente são formulações classificadas segundo a complexidade dos nutrientes e segundo os nutrientes usados (KUDSK, BLOCH, MUELLER, 2002).
Segundo a complexidade dos nutrientes da formulações enterais podem ser baseadas na composição protéica ou dos macronutrientes em: dietas poliméricas, dietas hidrolizadas, dieta especializadas,
• Dietas Poliméricas: composta de nutrientes íntegros, com ou sem lactose, possui baixa osmolaridade, menor custo, hiperprotéicas, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.
• Dietas hidrolizadas: são as dietas oligoméricas e dietas monoméricas.
• Dietas oligoméricas: é composta de nutrientes provenientes da hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos cristalinos, possui osmolaridade mais alta, digestão facilitada e a absorção intestinal é alta.
• Dietas Monoméricas ou elementares: composta por nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares e de alto custo.
• Dietas Especiais: são as formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.
• Dietas em Módulos: predominância de um dos nutrientes (KUDSK, BLOCH, MUELLER, 2002).
Segundo os nutrientes usados nas formulações podem ser artesanais ou industrializadas.
• Dietas artesanais (ou naturais): preparadas a partir de alimentos íntegros.
• Dietas industrializadas (ou quimicamente definidas): formuladas integralmente pela industria farmacêutica e estão comercialmente disponível na forma de pó (produto base de enteral, fórmulas para lactentes ou dietas modulares), dieta líquida em lata ou embalagem tetra-pack, dieta líquida em sistema semifechado, dieta líquida em sistema fechado. De acordo com a apresentação, o grau de manipulação das fórmulas é variado (KUDSK, BLOCH, MUELLER, 2002).
O objetivo da seleção das dietas enterais é evidenciar as deficiências isoladas ou globais de nutrientes, classificando os indivíduos em níveis graduados de estado nutricional, determinar a terapêutica clínica ou dietética a ser empregada para a correção do déficit observado e somente uma avaliação global poderá fornecer informações úteis a acerca do estado nutricional dos indivíduos e a melhor dieta a ser administrada (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
As principais formas de administração de dietas através das sondas são: intermitente ou contínua, cíclica ou acíclica (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
As doses e a velocidade de administração variam conforme localização da sonda, patologia do paciente, densidade calórica e osmolaridade da dieta, intercorrências que na monitorização da terapia são relatadas no quadro geral do paciente (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
A TNP tem como objetivo oferecer por via venosa, aos indivíduos que não podem receber alimentos via digestiva, os nutrientes necessários à manutenção dos processos vitais em condições semelhantes às que são oferecidas à circulação, após o processo de absorção, simulando o estágio final das hidrólises sofridas pelos alimentos no trato digestivo, mimetizando a alimentação oral, seja na administração de substâncias simples que compõe os macronutrientes e micronutrientes, seja na composição das dietas referentes à quantidade total de calorias, relação caloria/grama de Nitrogênio, requerimentos mínimos diários e soluções para doenças específicas (VIANNA, LAMEU, MAIA, 1986a).
A NP está indicada na impossibilidade da utilização do TGI, seja por impossibilidade de administração oral, quando a absorção de nutrientes é incompleta, quando a alimentação é indesejável, quando a nutrição enteral é ineficaz e está contra-indicada e, principalmente, quando as condições citadas estão associadas ao estado de desnutrição. Atualmente suas indicações aumentaram, sendo frequentemente utilizadas em vários pacientes de unidades de terapia intensiva. (NOVAES, 2006).
As indicações da NP são realizadas em geral segundo as categorias: pré-operatória em pacientes desnutridos, complicações cirúrgicas pós-operatória, pós- traumática, desordens gastrintestinais graves, moléstia inflamatória intestinal, insuficiências orgânicas e em condições pediátricas, principalmente as relacionadas a complicações de saúde dos prematuros e neonatos (NOVAES, 2006).
As contra-indicações da NP são raras, entretanto são motivos de preocupação devido às possibilidades de desnutrição grave, nestes casos. No caso da má perfusão tissular, só poderá ser feita a nutrição parenteral quando a condição hemodinâmica do paciente seja restabelecida, caso contrário há contra-indicação absoluta. A dificuldade de acesso venoso por grandes queimaduras ou discrasia também são motivos de contra-indicação para a NP (NOVAES, 2006).
O primeiro caso de NP no Brasil ocorreu em 1973 no Hospital das Clínicas de São Paulo, sendo administrada para uma criança portadora de doença de Van Gierke – glicogenose tipo 1, a NP permitiu a correção das alterações metabólicas características da patologia e permitiu a realização da cirurgia no paciente já estabilizado (KFOURI, 1998) .
O crescimento exponencial da NPT a partir dos anos 80 foi amparado pelo desenvolvimento de modernas soluções de aminoácidos, vitaminas, oligoelementos, emulsões lipídicas, cateteres especiais para melhorar o acesso ao sistema venoso central, filtros de linha e bombas peristálticas de infusão (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELLO, 2001).
As vias de administração da NPT podem ser através da NP central a que é administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente a subclávia e a jugular interna, que chega diretamente ao coração ou a NP periférica quando administrada através de uma veia menor, geralmente na mão e antebraço. O que limita e define a via de administração e a osmolaridade final da mistura nutritiva pra a NP (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELLO, 2001).
Fontes de nutrientes que podem ser utilizados nas fórmulas parenterais são:
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• Proteína: utiliza-se as soluções de aminoácidos que tem como princípios básicos a serem considerados para determinar o padrão de solução intravenosa de aminoácidos: o modelo protéico padrão (aminoácidos que mimetizem a proteína natural da alimentação), a essencialidade dos aminoácidos (a mistura deve conter todos os 8 essenciais, mais também os não essenciais e os condicionalmente essenciais), a composição e as taxas de utilização dos aminoácidos e principalmente o uso na forma de aminoácidos levegira (L-AA) (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
As formulações das soluções de aminoácidos de adultos seguem o padrão do aminograma do homem adulto sadio de 70 kg no comércio encontra-se uma variedade de formulações para condições especiais são elas:
Para pacientes com insuficiência renal: compostas de aminoácidos essenciais mais a histidina que nesta condição é também essencial (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
Para pacientes hepatopatas: as soluções de aminoácidos na insuficiência hepática devem ter maior concentração de aminoácidos de cadeia ramificada (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
Para pediatria: composta por aminoácidos que seguem o padrão do aminograma do leite materno e ainda as soluções para pediatria enriquecida com taurina (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
• Lipídeo: utiliza-se a emulsão lipídica que fornece ácidos graxos essenciais e energia, onde 1 grama de TCL (triglicerídeos de cadeia longa) representa aproximadamente 9 kcal e 1 grama de TCM (triglicerídeos de cadeia média) oferecem 8,3 kcal (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
A oferta calórica deve constar de 2 a 5% de ácido linoleico para prevenir deficiência de ácidos graxos essenciais (WAITZBERG & JÚNIOR & CECCONELLO, 2001).
As formulações de emulsões lipídicas podem ser compostas por uma associação de TCL + TCM ou apenas de TCL.
A solução de glicose mais a emulsão lipídica representam as calorias não protéicas, normalmente de 50 a 60% como carboidrato e 40 a 50% como emulsão lipídica (WAITZBERG & JÚNIOR & CECCONELLO, 2001).
• Minerais são fornecidas como soluções de eletrólitos: cloreto de sódio e cloreto de potássio, acetato de sódio, acetato de potássio, gluconato de cálcio (forma salina preferida por ser menos dissociável e mais estável), sulfato de magnésio em concentração inferior a 10% (para não precipitar com cálcio e fosfato), glicerofosfato de sódio como fonte do íon fosfato orgânico, (mais estável e menor probabilidade de precipitação) e as fontes de oligoelementos: são fornecidos as solução de multioligoelementos com zinco, cobre, cromo, manganês, selênio, flúor, molibdênio, cobalto e ferro (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
• Vitaminas são ofertadas como soluções de multivitaminas tendo em sua composição as vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
A TNP tem riscos e benefícios, mas acredita-se que cada vez mais a TNP tem menos riscos e mais benefícios, desde que bem praticada. Sempre que a via digestiva pode ser utilizada, os riscos e as complicações da TN são minimizados, sendo que, independentemente da via de administração, a monitorização de todo o processo da TN, é fundamental, possibilitando que as equipes multiprofissionais de terapia nutricional acompanhem e até corrijam os seus desvios ou falhas (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELLO, 2001).
O IBRANUTRI (1999) evidenciou o quanto é negligenciado aos pacientes a TN, pois somente 6,1% dos pacientes receberam nutrição enteral, número considerado baixo pela literatura especializada e apenas 1,2% receberam a terapia parenteral (WAITZBERG, CAIAFFA, CORREIA, 1999).
O ELAN (2003) mostrou que a TN não é utilizada rotineiramente e que a vigilância governamental para a prática de TN existe só em países como o Brasil e Costa Rica (CORREIA & CAMPOS, 2003).
Bibliografia utilizada e recomendada
A.S.P.E.N.: National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. JPEN, v. 22, n. 2, p. 49 - 65. 1998.
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Terapia Nutricional
A terapia Nutricional
Na História da humanidade desde os mais remotos relatos, a terapia nutricional faz-se presente, como nos desenhos rupestres observados em cavernas, que sugere a preocupação com alimentação saudável e curativa. Nesses, a preocupação dos indivíduos retratados era traduzida por ofertar preparados líquidos, chás ou caldos, à enfermos deitados e inválidos. Na evolução da humanidade, paralela á evolução dos cuidados médicos, o ato de curar sempre esteve aliado à nutrição. Em artigos médicos antigos já se encontram escritas observações acerca de terapia farmacológica, técnicas cirúrgicas e cuidados gerais de assepsia e nutrição. Ofertar nutrientes cuidadosamente selecionados e elaborados para pacientes em repouso ao leito se associava a esperança do pronto restabelecimento (WAITZBERG & CAMPOS, 2004).
Os primórdios da terapia nutricional parenteral (TNP) datam de mais de 350 anos atrás, historicamente a nutrição parenteral (NP) segura e eficaz tenha se iniciado em 1916, quando Harvey (1628) descobriu a circulação sanguínea. Passadas algumas décadas, em 1665, Wren publicou estudos sobre infusão IV de vinho e opiáceos em cães. Em seus estudos, ele notou que o álcool recebido por esta via exercia o mesmo efeito inebriante que o ingerido oralmente por humanos (HARVEY, 1628; WRETLING, 1993; KFOURI, 1998; VINNARS & WILMORE, 2003). Um outro pioneiro, Courten, infundiu em 1712, óleo de oliva em um cão, em dose de aproximadamente 1 g/Kg de peso. O cachorro morreu com sintomas semelhantes aos da síndrome respiratória aguda, causada na maioria das vezes por embolia pulmonar gordurosa (COURTEN, 1712). Ainda seguindo os anseios de nutrir por via intravenosa pacientes que estariam impedidos de serem nutridos pelas vias fisiológicas, em 1832, Latta, um médico escocês, foi o primeiro a infundir água e sais em um paciente com cólera, o qual se recuperou e sobreviveu (LATTA, 1831).
O assunto suporte nutricional, a partir da década de 1960, passou a ser um assunto obrigatório no polígono da cultura médica mundial. A nutrição, por estar ligada a todos os aspectos somáticos do indivíduo, aos distúrbios do metabolismo de qualquer ordem, às alterações relacionadas a órgão e sistemas, à manutenção do perfil imunológico do indivíduo e à resistência ao trauma e à infecção, ocupa um espaço importante na prática clínica atual (KFOURI, 1998; ASPEN, 1998; ASPEN, 2002).
A partir de 1962 estudos e experimentos foram intensificados com o objetivo de demonstrar que a nutrição parenteral total era possível, prática, segura e eficaz. Foi utilizada a concentração de nutrientes já conhecida como essenciais, para promover o crescimento e desenvolvimento de cães-de-caça. Ficou demonstrado ser possível alimentar animais unicamente por veia e por longos períodos de tempo, sem excessivos riscos e sem comprometer o crescimento e desenvolvimento (KFOURI, 1998; ASPEN, 1998; ASPEN, 2002).
A necessidade de se manter nutrido o paciente que está inapto a alimentar-se constitui um importante fator terapêutico clínico e contou com grande avanço no início da década de sessenta quando o arsenal terapêutico voltado à nutrição recebe importante auxilio graças ao desenvolvimento de técnicas farmacológicas que proporcionam oferecer nutrientes com formulações nutritivas especiais para uso por via parenteral ou enteral (WAITZBERG & CAMPOS, 2004).
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