Equipe Multiprofissional de terapia Nutricional

A partir de 1968 hospitais investiram em equipes multiprofissonais de terapia nutricional foi nesta ocasião que os profissionais da saúde reconheceram, possivelmente pela primeira vez, a importância da avaliação nutricional na admissão hospitalar e que a terapia nutricional poderia determinar a evolução e o prognóstico do paciente (VINNARS & WILMORE, 2003).
A portaria n° 272 (1998), e a resolução RDC 63 (2000) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabelecem os requisitos mínimos exigidos para a administração de Terapia Nutricional Parenteral e Terapia Nutricional Enteral, respectivamente, define a “Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) como grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, habilitados e com treinamento específico para a prática da TN” (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
As atribuições da EMTN foram regulamentadas, e preconizada no anexo I da Portaria 272 (1998) e na RDC 63 (2000), sendo importante para a EMTN ter um coordenador técnico-administrativo e um coordenador clínico. Os coordenadores exercem um papel importante no sucesso da EMTN, relacionado aos cuidados do paciente e administração da equipe. As funções de cada membro bem como suas atribuições estão relacionadas com a especificidade e o papel de cada um dos membros da equipe deve ser definido claramente e sistematizado, para uma maior eficiência nas atuações. A competência de cada componente da EMTN está descrita integramente na portaria 272/1998 e RDC 63/2000 do Ministério da Saúde e resumidas abaixo:
As atribuições da EMTN segundo a portaria 272/1998 e RDC 63/2000 são:
- Estabelecer as diretrizes técnico-adminstrativas que devem nortear as atividades da equipe e suas relações com a instituição;
- Criar mecanismos para o desenvolvimento das etapas de triagem e vigilância nutricional em regime hospitalar, ambulatorial e domiciliar, sistematizando uma metodologia capaz de identificar pacientes que necessitam de TN, a serem encaminhados aos cuidados da EMTN;
- Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do paciente, indicando, acompanhando e modificando a TN, quando necessário, em comum acordo com o médico responsável pelo paciente, até que seja atingido os critérios de reabilitação nutricional pré-estabelecidos;
- Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, preparação, conservação, transporte e administração, controle clínico e laboratorial e avaliação final da TNP e TNE, visando obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos;
- Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicação do procedimento, com a aplicação do procedimento, por meio de programas de educação continuada, devidamente registrados;
- Estabelecer protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da TNP e TNE;
- Documentar todos os resultados do controle e da avaliação da TNP e TNE visando a garantia de sua qualidade;
- Estabelecer auditórias periódicas a serem realizadas por um dos membros da EMTN, para verificar o cumprimento e o registro dos controles e avaliação da TNP e TNE;
- Analisar o custo e o benefício no processo de decisão que envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da TNP e TNE;
- Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e aos pacientes e aos aspectos operacionais da TNP e TNE (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
As competências de cada profissional da EMTN foram regulamentadas, e preconizada no anexo I da Portaria 272 (1998) do MS e na RDC 63 (2000) da ANVISA, sendo importante para a EMTN ter um coordenador técnico-administrativo e um coordenador clínico. Os coordenadores exercem um papel importante no sucesso da EMTN, relacionado aos cuidados do paciente e administração da equipe. As funções de cada membro bem como suas atribuições estão relacionadas com a especificidade e o papel de cada um dos membros da equipe deve ser definido claramente e sistematizado, para uma maior eficiência nas atuações. A competência de cada componente da EMTN está descrita integramente no Anexo I da portaria 272/1998 e RDC 63/2000 bem como as atribuições do Coordenador Técnico - Administrativo e estão descritos no anexo 1 (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
Os dois regulamentos Portaria 272 (1998) MS e a Resolução 63 (2000) ANVISA, assim como as portarias 343 da ANVISA publicada em 07 de março de 2005, que institui no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), mecanismos para a organização e implantação da assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, e a Portaria 131 da ANVISA publicada em 08 de março de 2005, que define Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional e suas aptidões e qualidades, estabelecem a necessidade da existência de uma EMTN formalmente constituída e registrada para a prática da terapia nutricional parenteral e enteral, observando ainda que a ausência desta equipe seja condição impeditiva para a prática desta terapia (BRASIL, 2005a; BRASIL 2005b).
A necessidade de programar a TN requer a presença da EMTN para que haja um melhor aproveitamento e sucesso da terapêutica nutricional, e está deve ser uma regra conforme a recomendação das portarias 272, 343, 131 e RDC 63 e não uma exceção (BRASIL, 1998; BRASIL, 2005a; BRASIL 2005b; BRASIL 2000). Neste contexto, é fundamental para implementação adequada da TN, a existência de uma EMTN, pois a equipe atuante resulta num maior número de informações, da mais alta qualidade, fundamentais para garantir a eficácia da TN, assim como a segurança dos pacientes que necessitam de tal terapia. Deve ainda ser observada que a TN é uma atividade altamente especializada, complexa, sujeita a complicações e riscos em todas as etapas. Sendo, portanto necessário, que a unidade hospitalar que realiza este tipo de terapia, esteja suficientemente preparada e registrada para a oferta de uma TN de qualidade, conforme determina a portaria 272, 343, 131 e RDC 63 (BRASIL, 1998; BRASIL, 2005a; BRASIL 2005b; BRASIL 2000).
Frente ao crescente interesse pela nutrição parenteral e à prevalência elevada de desnutrição, a ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral) criou, em 1975, um comitê científico multiprofissional voltado a promover atendimento ao paciente com melhor qualidade, favorecer educação e pesquisa em TN e metabólica, desenvolver guias para a prática de TN e para nortear a formação de equipes e distribuição das atribuições dos diferentes profissionais. ASPEN, pela sua importância, também é o instrumento de certificação de profissionais para a prática da TN nos Estados Unidos da América (SILVA, 2001).
Os métodos de aplicação da TN sofreram mudanças importantes desde seu início na década de 60. Assim como os avanços nos conhecimentos em nutrição clínica, disponibilidade de cateteres e sondas flexíveis e de pequeno calibre, dietas especializadas e sistema apropriado de infusão que desta forma permitiram melhorar os resultados. Todavia, os progressos tanto para a nutrição parenteral quanto a enteral, podem estar associados a menores complicações graves e fatais, assim como os fatores que garantam uma TN segura e eficiente, devido a imprescindível presença de uma EMTN. Todos estes fatos foram a mola propulsora para que a partir da década de 70 nos países de primeiro mundo houvesse uma expansão das EMTN e no Brasil desde a década de 80 (BAXTER & WAITZBERG,1997).
A ASPEN no ano de 1991 nos EUA pesquisou 1680 hospitais, e encontrou uma prevalência de 29% de EMTN nos hospitais. Em mais da metade destes, a EMTN estava ativa a mais de cinco anos e, em 27% a EMTN existia a menos de cinco anos.
Sobre as EMTN no Brasil poucos são os dados históricos relativos a existência destas equipes nos hospitais brasileiros. Em 2 estados foi inicialmente verificado a utilização da nutrição parenteral (NP) pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), na gestão de 1996 – 1997 que pesquisou nos hospitais dos estados de São Paulo e Rio de Janeiro a aplicação de NP, com enfoque na indicação, produção, uso, custos e formação de EMTN. Foram incluídos 232 hospitais neste estudo, a NP foi utilizada em 75% dos hospitais e em 20% havia a presença da EMTN formada o que significa 15% de todos os hospitais investigados. O estudo mostra ainda a maior existência de equipes formalmente constituída no Rio de Janeiro (capital) sendo 35% de todos os hospitais pesquisados. Das 35 equipes pesquisadas, 31 apresentavam outros profissionais além de médicos entre as equipes entrevistadas, 89% apresentavam-se constituídas por pelo menos um profissional médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, estes são dados que fazem parte dos resultados obtidos no IBRANUTRI (WAITZBERG, CAIAFFA, CORREIA, 1999).
Estudos da década de 70 apresentam freqüência elevada de desnutrição hospitalar, com variação de freqüência de 30% a 50% de pacientes desnutridos e mostrou a necessidade de TN nutricional em situações clínicas e cirúrgicas diversas, e a necessidade de implantar a EMTN com a missão de exercer atividade assistencial hospitalar, domiciliar e ambulatorial, atividade de educação e pesquisa (BAXTER & WAITZBERG,1997).
A grande evolução na melhora do estado nutricional do paciente são metas que tem sido alcançada ao longo dos anos, principalmente devido a forte convicção no modelo de equipe multiprofissional, embasada na divisão de tarefas e valorização individual, mas sempre almejando um crescimento coletivo, com busca permanente de conhecimentos e atualização, sempre com a liderança segura e competente do coordenador do grupo que propiciará uma melhora da qualidade das terapêuticas (BAXTER & WAITZBERG,1997).
A organização da EMTN tradicionalmente é um esforço que envolve os profissionais de saúde, e tem como objetivo melhorar a prática da TN, onde cada profissional traz para a equipe conhecimentos de nutrição, avaliação e controle dos pacientes de acordo com a disciplina respectiva (SILVA, 2001).
Em geral, os EMTN são formados por profissionais da saúde que tem como objetivo reconhecer a política hospitalar, identificar os procedimentos e recursos disponíveis, diagnosticar a incidência de desnutrição, quantificar os pacientes sob TN (NPT, NE ou suplementação oral), checar os exames laboratoriais e a freqüência com que são realizados, os tipos de soluções prescritas e custos (SILVA, 2001).
As vantagens da EMTN estão descritos em estudos, que desde a década de 70, mostraram vantagens e melhores resultados relacionados à aplicação da TN quando realizada por EMTN. Estas vantagens foram relacionadas à redução de complicações, de custos e melhor adequação nutricional, a normatização das condutas, o surgimento de protocolos, controle adequado, entre outras atribuições da EMTN, que reduz complicações gerais, infecciosas, metabólicas, gastrintestinais e mecânicas (CORREIA & ECHINIQUE, 2001).
Outros estudos apontaram uma economia para o hospital quando compararam os custos relacionados à TN no período anterior e posterior à formação da EMTN, possivelmente em razão da redução do desperdício no preparo, padronização das prescrições, solicitação de exames laboratoriais e uso de equipamentos adequados. Os estudos mostraram, ainda, que é possível proporcionar melhor adequação nutricional, e, com isso, favorecer os resultados do tratamento nutricional e aumentar a retenção nitrogenada (CORREIA & ECHINIQUE, 2001).
Dessa forma, verifica-se que a presença da EMTN implica acompanhamento diário dos pacientes dividido entre os membros da equipe, o que permite melhorar a eficiência da assistência com evidentes vantagens para o paciente e a instituição (CORREIA & ECHINIQUE, 2001).
A EMTN deve ter o compromisso de buscar sempre oferecer TN com qualidade e segurança. Para isso, é necessário que a equipe seja composta por profissionais especialistas que sempre se atualize (SILVA, 2001).
A qualidade dos cuidados é fortalecida quando a equipe redige e atualiza seus protocolos e guias para o uso e administração dos inúmeros produtos nutricionais, assim como controle da TN e clínico. De outro lado, a verificação periódica do cumprimento das metas estabelecidas, do número de pacientes atendidos, distribuição de NP E NE, média de permanência sob TN ou freqüência das complicações gerais permitem avaliar a atuação da equipe, a avaliação da média de permanência dos pacientes sob TN, por exemplo, pode ser um dos marcadores da eficiência da indicação do tratamento adequado (SILVA, 2001).
Um programa de terapia nutricional terá pleno sucesso quando todos os membros integrantes da EMTN se encontrarem envolvidos e trabalharem de modo homogêneo e coeso, tendo em vista o benefício do paciente através do aprimoramento de técnica de assistência nutricional, assim como a garantia da qualidade do serviço prestado (CORREIA & ECHINIQUE, 2001).
O aumento da taxa de complicações cirúrgicas, infecciosas e mortalidade provocada por desnutrição intra-hospitalar podendo ter encargos do sistema financeiro, sendo então o investimento em TN uma realidade altamente vantajosa que oferece retorno econômico, e ainda o custo da criação e manutenção da EMTN estará justificada e é facilmente compensado pelos recursos gerados pela própria equipe. Em artigo publicado no Brasil com grupos de pacientes cirúrgicos recebendo TN demonstrou um custo 2,6 vezes menor. A pesquisa para o modelo ideal de TN é baseada no binômio de qualidade e custo. A prescrição da TN tem um impacto favorável sobre recursos financeiros e geradores de aspectos da instituição, quando praticada por EMTN devidamente treinado (WAITZBER & BAXTER, 2004).

Bibliografia utilizada e recomendada

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