sábado, 13 de setembro de 2008

Terapia Nutricional Parenteral e Enteral

O início da nutrição clínica contemporânea é talvez melhor identificado como a descoberta da nutrição parenteral na Universidade da Pensilvânia, em 1968, quando apresentou-se a oportunidade de alimentar uma criança recém-nascida com atresia quase total do intestino delgado por veia. Ficou demonstrado a partir desse estudo, que a administração de todos os nutrientes exclusivamente por via venosa, a nutrição parenteral total (NPT) em humano, poderia prover os requerimentos basais do adulto para manutenção nutricional e proporcionar a quantidade e qualidade de nutrientes necessários para crescimento e o desenvolvimento de uma criança (DUDRICK, 1995; ASPEN, 2002; THE MERCK MANUAL, 2003). O resultado impressionante deste trabalho que apresentou um simples relato de caso iniciou a onda de entusiasmo pela terapia nutricional moderna que tem apenas 40 anos (VINNARS & WILMORE, 2003).
A alimentação oral espontânea pode ser inadequada e outra inovação na área de nutrição configura-se com a utilização de alimentos liofilizados, inicialmente desenvolvidos aos astronautas, que após misturar com água seriam administrados aos pacientes por meio de sondas nasogastricas, nascia assim a nutrição enteral no ano de 1969 (DUDRICK, 1995; ASPEN, 2002; THE MERCK MANUAL, 2003).
Inúmeros pacientes vêm sendo beneficiados pela TN, desde o início de seu uso clínico no final da década de 60, até a atualidade e o desenvolvimento técnico, científico e tecnológico desta área vêm sendo observados. Juntamente, a evolução da nutrição clínica começa a ser notada a importância desta terapia nas diversas condições clínicas de pacientes em unidades hospitalares. A razão dessa simultaneidade se deve ao fato da possibilidade de melhores condições para se avaliar os pacientes no que diz respeito a seu estado nutricional, assim como a manutenção e recuperação de pacientes graves, e/ou submetidos a cirurgias maiores, o que resultou em um expressivo contingente de casos que antes só apareciam esporadicamente (VINNARS & WILMORE, 2003).
No Brasil, publicações do Ministério da Saúde (MS) como o Regulamento Técnico Para a Terapia Nutricional Parenteral, publicado na Portaria 272, de abril de 1998, e o Regulamento Técnico Para a Terapia Nutricional Enteral, fixada na Resolução 63, de julho de 2000, traz importantes definições, tais como:
“Terapia Nutricional (TN) é definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral e ou Enteral” (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
“Terapia Nutricional Parenteral (TNP) é definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral” (BRASIL, 1998).
“Terapia Nutricional Enteral (TNE) é definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Enteral” (BRASIL 2000).
“Nutrição Parenteral (NP): solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas” (BRASIL, 1998).
“Nutrição Enteral (NE): alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (BRASIL 2000).
Em 2001, Sforzini definiu nutrição parenteral como emulsões lipídicas complexas óleo / água (O/A), que requerem absoluta esterilidade, estabilidade e ausência de precipitados. Segundo a Farmacopéia Americana em sua última edição, nutrições parenterais são consideradas preparações farmacêuticas estéreis de médio risco. (ASPEN, 1998; BRASIL, 1998; SFORZINI, 2001; USP 28, 2005).
Segundo Cortês e col. (2003) denomina-se TN como a oferta de nutrientes pelas vias: oral, enteral e/ou parenteral, visando à oferta terapêutica de proteínas, energia, minerais, vitaminas e água, adequadas aos pacientes, que, por algum motivo, não possam receber suas necessidades nutricionais, pela via oral, convencional (CORTÊS et al 2003).
A indicação da TN oral, enteral e parenteral, precedida da avaliação nutricional, é o reconhecimento da possibilidade de agir na prevenção da desnutrição, assim como no seu tratamento. A TN é ainda capaz de reduzir complicações infecciosas, melhorar a cicatrização de feridas e reduzir o tempo e o custo da internação hospitalar de pacientes desnutridos (CORTÊS, & et al 2003).
O programa de TN beneficia os pacientes que apresentam uma das seguintes condições: processos catabólicos quando este persistir por mais de cinco dias; feridos ou em estresse, tão logo ocorram estabilização hemodinâmica; após cirurgias, se não for possível ofertar nutrientes em cinco dias; estejam significativamente desnutridos na admissão e em pré-operatória que serão submetidos à cirurgia de grande porte e que já apresentem risco nutricional. Atualmente existem problemas para reconhecer a desnutrição, e a habilidade para prevenir a depleção nutricional e suas conseqüências o que ainda dificulta e retarda o início da TN (BLACKBURN, 1994).
Na prática médica a NE apresenta várias vantagens fisiológicas, metabólicas, de segurança e de custo/benefício, sendo o método de primeira escolha, se tolerada (VIANNA, LAMEU, MAIA, 1986b).
A NE usualmente pode ser administrada por via oral, gástrica ou entérica; requer sonda flexível de pequeno calibre, através de sondas nasoenterais, nasogástricas ou ostomias que põem estar localizadas em vários locais do tubo como no estomago, duodeno ou jejuno. Com o uso de solução apropriada de alimentação enteral e fluxo constante de oferta de nutrientes. Se apenas uma parte dos requerimentos é tolerada entericamente, nutrientes devem ser ofertados via venosa para complementar essa deficiência. Embora não indicada para todos os pacientes que necessitam de TN, a NE é mais fisiológica, por utilizar o TGI, segura, fácil de manipular, e mais econômica do que a NP (WAITZBERG et al, 2001).
As indicações para a TNE são as doenças neurológicas e psiquiátricas, doenças de orofaringe/esofágicas, doenças gastrintestinais, cardíacas, pulmonares, neoplasias com quimioterapia ou radioterapia, pré e pós-cirúrgicos, infecção grave e septicemia, coma e trauma intenso (WAITZBERG et al, 2001).
A NE promove a manutenção da integridade da mucosa do TGI e a prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos ou pós-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenças crônicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente após o estresse orgânico grave. A presença de nutrientes no TGI pode servir como fator trófico tanto para a síndrome do intestino curto quanto na presença de trauma grave. Assim, a alimentação enteral precoce no curso do trauma ou doença grave pode ser sugerida não somente para promover nutrição, mas também para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocação bacteriana e septicemia, esses são importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactérias, endotoxinas e outras macromoléculas antigênicas (FERREIRA & REIS, 2006).
A NE geralmente não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa e o "íleo paralítico". Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o volume da fístula (WAITZBERG et al, 2001), outras contra-indicações para a TNE são: refluxo gastroesofágico, pós-operatório imediato, sangramento do tubo digestivo, fístula digestiva baixa, pacientes que não podem ter estimulação do intestino, vesícula ou pâncreas, nestes casos está indicada a TNP (WAITZBERG et al, 2001).
A prescrição dietética da NE é definida pela RDC 63 (2000) como a determinação de nutrientes ou da composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do paciente, de acordo com a prescrição médica de TNE, que também e definida na RDC 63 como a determinação das diretrizes, prescrição e conduta necessárias para a prática da TNE, baseadas no estado clínico nutricional do paciente (BRASIL, 2000).
De acordo com a localização da sonda determina-se o volume a ser administrado, o fracionamento, a osmolaridade e o método de administração da dieta enteral (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
A relação quilo-caloria (Kcal) não proteica/g Nitrogênio recomendada pela literatura especializada para NE é de 120 a 180 por paciente dia, sendo a forma para se determinar a oferta calórica protéica a ser administrada na dieta enteral e definir concentração dos macronutrientes nas fórmulas enterais (RIELLA, 1993).
As fontes de nutrientes que podem ser utilizados nas fórmulas enterais são descritas no quadro 2 (RIELLA, 1993).
Quadro 2: Fontes de nutrientes para formulações enterais
Nutriente
Fontes de nutrientes para formulações enterais
Carboidratos


sacarose, glicose de milho, frutose (açúcar das frutas), lactose (leite e misturas lácteas) e amido de dextrinas (cereais)
Proteínas

na sua forma intacta, hidrolisada ou aminoácidos livres
Lipídeos


triglicerídeos de cadeia longa, que são os ácidos graxos essenciais, os triglicerídeos de cadeia e os triglicerídeos de cadeia curta)
Vitaminas
as lipossolúveis e as hidrossolúveis
Minerais
os eletrólitos e os oligoelementos
Fonte: RIELLA, 1993.
As dietas enterais, geralmente são formulações classificadas segundo a complexidade dos nutrientes e segundo os nutrientes usados (KUDSK, BLOCH, MUELLER, 2002).
Segundo a complexidade dos nutrientes da formulações enterais podem ser baseadas na composição protéica ou dos macronutrientes em: dietas poliméricas, dietas hidrolizadas, dieta especializadas,
Dietas Poliméricas: composta de nutrientes íntegros, com ou sem lactose, possui baixa osmolaridade, menor custo, hiperprotéicas, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.
• Dietas hidrolizadas: são as dietas oligoméricas e dietas monoméricas.
• Dietas oligoméricas: é composta de nutrientes provenientes da hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos cristalinos, possui osmolaridade mais alta, digestão facilitada e a absorção intestinal é alta.
• Dietas Monoméricas ou elementares: composta por nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares e de alto custo.
Dietas Especiais: são as formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.
• Dietas em Módulos: predominância de um dos nutrientes (KUDSK, BLOCH, MUELLER, 2002).
Segundo os nutrientes usados nas formulações podem ser artesanais ou industrializadas.
• Dietas artesanais (ou naturais): preparadas a partir de alimentos íntegros.
• Dietas industrializadas (ou quimicamente definidas): formuladas integralmente pela industria farmacêutica e estão comercialmente disponível na forma de pó (produto base de enteral, fórmulas para lactentes ou dietas modulares), dieta líquida em lata ou embalagem tetra-pack, dieta líquida em sistema semifechado, dieta líquida em sistema fechado. De acordo com a apresentação, o grau de manipulação das fórmulas é variado (KUDSK, BLOCH, MUELLER, 2002).
O objetivo da seleção das dietas enterais é evidenciar as deficiências isoladas ou globais de nutrientes, classificando os indivíduos em níveis graduados de estado nutricional, determinar a terapêutica clínica ou dietética a ser empregada para a correção do déficit observado e somente uma avaliação global poderá fornecer informações úteis a acerca do estado nutricional dos indivíduos e a melhor dieta a ser administrada (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
As principais formas de administração de dietas através das sondas são: intermitente ou contínua, cíclica ou acíclica (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
As doses e a velocidade de administração variam conforme localização da sonda, patologia do paciente, densidade calórica e osmolaridade da dieta, intercorrências que na monitorização da terapia são relatadas no quadro geral do paciente (CARDOSO & MARTINS, 2000a).
A TNP tem como objetivo oferecer por via venosa, aos indivíduos que não podem receber alimentos via digestiva, os nutrientes necessários à manutenção dos processos vitais em condições semelhantes às que são oferecidas à circulação, após o processo de absorção, simulando o estágio final das hidrólises sofridas pelos alimentos no trato digestivo, mimetizando a alimentação oral, seja na administração de substâncias simples que compõe os macronutrientes e micronutrientes, seja na composição das dietas referentes à quantidade total de calorias, relação caloria/grama de Nitrogênio, requerimentos mínimos diários e soluções para doenças específicas (VIANNA, LAMEU, MAIA, 1986a).
A NP está indicada na impossibilidade da utilização do TGI, seja por impossibilidade de administração oral, quando a absorção de nutrientes é incompleta, quando a alimentação é indesejável, quando a nutrição enteral é ineficaz e está contra-indicada e, principalmente, quando as condições citadas estão associadas ao estado de desnutrição. Atualmente suas indicações aumentaram, sendo frequentemente utilizadas em vários pacientes de unidades de terapia intensiva. (NOVAES, 2006).
As indicações da NP são realizadas em geral segundo as categorias: pré-operatória em pacientes desnutridos, complicações cirúrgicas pós-operatória, pós- traumática, desordens gastrintestinais graves, moléstia inflamatória intestinal, insuficiências orgânicas e em condições pediátricas, principalmente as relacionadas a complicações de saúde dos prematuros e neonatos (NOVAES, 2006).
As contra-indicações da NP são raras, entretanto são motivos de preocupação devido às possibilidades de desnutrição grave, nestes casos. No caso da má perfusão tissular, só poderá ser feita a nutrição parenteral quando a condição hemodinâmica do paciente seja restabelecida, caso contrário há contra-indicação absoluta. A dificuldade de acesso venoso por grandes queimaduras ou discrasia também são motivos de contra-indicação para a NP (NOVAES, 2006).
O primeiro caso de NP no Brasil ocorreu em 1973 no Hospital das Clínicas de São Paulo, sendo administrada para uma criança portadora de doença de Van Gierke – glicogenose tipo 1, a NP permitiu a correção das alterações metabólicas características da patologia e permitiu a realização da cirurgia no paciente já estabilizado (KFOURI, 1998) .
O crescimento exponencial da NPT a partir dos anos 80 foi amparado pelo desenvolvimento de modernas soluções de aminoácidos, vitaminas, oligoelementos, emulsões lipídicas, cateteres especiais para melhorar o acesso ao sistema venoso central, filtros de linha e bombas peristálticas de infusão (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELLO, 2001).
As vias de administração da NPT podem ser através da NP central a que é administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente a subclávia e a jugular interna, que chega diretamente ao coração ou a NP periférica quando administrada através de uma veia menor, geralmente na mão e antebraço. O que limita e define a via de administração e a osmolaridade final da mistura nutritiva pra a NP (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELLO, 2001).
Fontes de nutrientes que podem ser utilizados nas fórmulas parenterais são:
• Carboidrato: utiliza-se a solução de glicose que é a fonte mais usada de carboidratos, sendo a maior fonte de energia, onde 1 grama de glicose corresponde à aproximadamente 4 kcal. A solução de glicose mais usada é a 50% porque oferece grande quantidade de calorias em pequeno volume (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
• Proteína: utiliza-se as soluções de aminoácidos que tem como princípios básicos a serem considerados para determinar o padrão de solução intravenosa de aminoácidos: o modelo protéico padrão (aminoácidos que mimetizem a proteína natural da alimentação), a essencialidade dos aminoácidos (a mistura deve conter todos os 8 essenciais, mais também os não essenciais e os condicionalmente essenciais), a composição e as taxas de utilização dos aminoácidos e principalmente o uso na forma de aminoácidos levegira (L-AA) (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
As formulações das soluções de aminoácidos de adultos seguem o padrão do aminograma do homem adulto sadio de 70 kg no comércio encontra-se uma variedade de formulações para condições especiais são elas:
Para pacientes com insuficiência renal: compostas de aminoácidos essenciais mais a histidina que nesta condição é também essencial (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
Para pacientes hepatopatas: as soluções de aminoácidos na insuficiência hepática devem ter maior concentração de aminoácidos de cadeia ramificada (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
Para pediatria: composta por aminoácidos que seguem o padrão do aminograma do leite materno e ainda as soluções para pediatria enriquecida com taurina (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
• Lipídeo: utiliza-se a emulsão lipídica que fornece ácidos graxos essenciais e energia, onde 1 grama de TCL (triglicerídeos de cadeia longa) representa aproximadamente 9 kcal e 1 grama de TCM (triglicerídeos de cadeia média) oferecem 8,3 kcal (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
A oferta calórica deve constar de 2 a 5% de ácido linoleico para prevenir deficiência de ácidos graxos essenciais (WAITZBERG & JÚNIOR & CECCONELLO, 2001).
As formulações de emulsões lipídicas podem ser compostas por uma associação de TCL + TCM ou apenas de TCL.
A solução de glicose mais a emulsão lipídica representam as calorias não protéicas, normalmente de 50 a 60% como carboidrato e 40 a 50% como emulsão lipídica (WAITZBERG & JÚNIOR & CECCONELLO, 2001).
• Minerais são fornecidas como soluções de eletrólitos: cloreto de sódio e cloreto de potássio, acetato de sódio, acetato de potássio, gluconato de cálcio (forma salina preferida por ser menos dissociável e mais estável), sulfato de magnésio em concentração inferior a 10% (para não precipitar com cálcio e fosfato), glicerofosfato de sódio como fonte do íon fosfato orgânico, (mais estável e menor probabilidade de precipitação) e as fontes de oligoelementos: são fornecidos as solução de multioligoelementos com zinco, cobre, cromo, manganês, selênio, flúor, molibdênio, cobalto e ferro (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
• Vitaminas são ofertadas como soluções de multivitaminas tendo em sua composição as vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis (CARDOSO & MARTINS, 2000b).
A TNP tem riscos e benefícios, mas acredita-se que cada vez mais a TNP tem menos riscos e mais benefícios, desde que bem praticada. Sempre que a via digestiva pode ser utilizada, os riscos e as complicações da TN são minimizados, sendo que, independentemente da via de administração, a monitorização de todo o processo da TN, é fundamental, possibilitando que as equipes multiprofissionais de terapia nutricional acompanhem e até corrijam os seus desvios ou falhas (WAITZBERG, JÚNIOR, CECCONELLO, 2001).
O IBRANUTRI (1999) evidenciou o quanto é negligenciado aos pacientes a TN, pois somente 6,1% dos pacientes receberam nutrição enteral, número considerado baixo pela literatura especializada e apenas 1,2% receberam a terapia parenteral (WAITZBERG, CAIAFFA, CORREIA, 1999).
O ELAN (2003) mostrou que a TN não é utilizada rotineiramente e que a vigilância governamental para a prática de TN existe só em países como o Brasil e Costa Rica (CORREIA & CAMPOS, 2003).

Bibliografia utilizada e recomendada
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BLACKBURN, G.L; AHMAD, A. Skeleton in the Hospital Closet-Then and Now.
Supllement to nutrition: the international journal, 11(2):193-95, 1995.

BRASIL, Ministério da Educação e Cultura. Decreto n. 2.494, de 10 de fevereiro de 1998. Dispõe sobre a Educação a Distância como forma de ensino que possibilita a auto-aprendizagem. Brasília. Ministério da Educação. 1998a.

______. Ministério da Saúde. Portaria 272 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, Regulamento para a Terapia de Nutrição Parenteral. Brasília, 1998 a.

______. Ministério da Saúde. Resolução RDC 63 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral. Brasília, 2000.

_______. Ministério da Saúde. Portaria 343 da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, institui no âmbito do SUS, mecanismos para implantação da assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional. Brasília, 2005a.

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Um comentário:

Paula disse...

Como especializanda de farmácia hospitalar em oncologia, tendo feito minha monografia na àrea de nutrição parenteral, notei que exitem muitos trabalhos publicados acerca de nutrição e desnutrição em câncer, mas poucas são as publicações que relatam a importância e a atuação da EMTN e do farmacêutico dentro dela. Espero que este espaço venha a somar conhecimentos à nós, profissionais que atuam nesta àrea, tão carente de literatura.